Yenidoğan çetesi duruşması devam ederken 28 Eylül 2024 tarihli Sağlık Bakanlığı müfettiş raporu ortaya çıktı. Raporda bebeklerin neden öldüğü, yanlış uygulanan veya uygulanmayan tedaviler ve kimlerin sorumlu olduğu tek tek tespit edildi.
Raporda, yenidoğan çetesinin ölümüne neden olduğu bebeklerin tek tek neden hayatını kaybettikleri, bundan dolayı sorumlulukları bulunanların isimleri yer aldı.
İşte yenidoğan çetesinin doğrudan ya da dolaylı olarak ölümlerinde sorumlu oldukları bebekler ve ölüm nedenleriyle ilgili raporda yer alan kısımlar:
Ayaz Karaduman:
1. Hastanın resusitasyonunda bulunmamasından Dr. Dursun ERYILMAZ’ın,
2. Hastanın tanı ve tedavisini zamanında ve uygun yönlendirmemesinden İlker Gönen’in
3. Hasta yönetimini doktor yerine hemşireye bıraktığı ve tüm bunlara izin verdiği ve solunum cihazının çalışabilmesi için gerekli olan solunum devresini temin etmediği için Bağcılar Medilife hastanesi yöneticilerinin sorumlu oldukları tespit edildi.
4. Kanuni Sultan Süleyman Hastanesi’nden bu hastanın metabolik hastalık olduğunu öngöremeyen, kendi ünitelerine yatırdıklarında tanı ve tedavi imkânı olabilecek bir hastayı sevk edenlerin tekrar değerlendirilmesi gerektiği,
Opara bebek:
1. Bağcılar Medilife hastanesindeki entübasyonun gecikmesi ve kardiyak arrestten, stabilitesini sağlamadan sevk etmekten ve ayrıca 6 aylık hastanın Çocuk Yoğun Bakım yerine doktoru olmayan Yenidoğan Yoğun bakıma sevk edilmesinden Dr. Fırat Sarı’nın sorumlu olduğu,
2. Birinci Hastanesi’nde, bradikardik süreci başlatan kürar infüzyonunu doktor yazılı istemi olmadan başlayan hemşire Hakan Doğukan Taşçı’nın sorumlu olduğu,
3. Doktorun haberi olmadan, hemşire izlemi ile hasta yönetimine izin veren Birinci Hastanesi yönetiminin de sorumlu olduğu tespit edildi.
Kadan bebek:
1. Pnömotoraksta olan hastaya enjektör veya tüp takarak havanın boşaltılması sağlanmadığı için Dursun Eryılmaz,
2. Tape kayıtlarından İlker Gönen’in akciğer grafisinde pnömotoraks olduğunu gördüğü halde diyafragma hernisi olarak yorum yaparak hastaya müdahale edilmemesini söylediği için,
3. Fırat SARI’nın İlker GÖNEN ile görüşme yaptığı, epikrizler üzerinde hasta düzeylerini değiştirerek daha fazla kazanç sağladıkları ve hastaların bu nedenle daha uzun yatırıldığı, bu nedenle hastalarda da farklı komplikasyonlar gelişebileceği için,
4. Bir yoğun bakım ünitesinin doktorsuz olması kabul edilemez bir olgudur. 22/3/2017 -30015 değişikliği ile madde 17 C’de birinci, ikinci ve üçüncü seviye yenidoğan yoğun servislerinde neonatoloji uzmanı tabib bulunmaması durumunda tercihen yenidoğan yoğun bakım konusunda deneyimi olan bir çocuk sağlığı ve hastalıkları uzmanı görevlendirilir. Hospitalist Hastanesi’nin üç aydır doktorsuz olduğu için Dr. İlker Gönen, Dr. Fırat Sarı bildikleri halde ve müdahalede bulunmadıkları için (Tape kayıtlarında İlker Gönen:’’ abi yaklaşık yani bu hospitalistin üç aydır doktorsuz olduğu döneme denk geliyo ben sana söyliyim’’)
5. Tüm bunlara izin verdiği için hastane yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Kaya bebek:
1. Bebeğin sevkini kabul ederken, yenidoğan ekibini bilgilendirmemekten Güney Hastanesi Kadın doğum hekimi,
2. 13.11.2023 ile 16.11.2023 tarihlerinde yenidoğan yoğun bakımdan sorumlu olan Dr. Şeyhmus Çelik ve Dr. Hilda’nın hastanın klinik takip ve tedavi ve resusistasyonunu üstlenmedikleri için,
3. Üçüncü Düzey olmayan yenidoğan yoğun bakımlarına hastayı kabul ederek, hemşire yönetimine bırakan Özel Güney Hastanesi yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Halime Alkari:
1. Hastanın canlandırma aşamasında etkin canlandırma yapılmamasını söylemesi nedeniyle hekimin ihmali vardır,
2. Hekimin hastanın başında olması gerekmesine rağmen hastanede bulunmaması nedeniyle hekimin ihmali vardır,
3. Hekimler ve hemşireler arasındaki epikriz yazılmasına dair konuşmalarda bebeğin ölüm sebeplerinin usule uygun hale getirilmeye çalışıldığına dair intiba oluşmuştur.
Havanur Karakoç:
1. Yenidoğan yoğun bakımda bebeğe, gereken enerji, protein, multivitamin desteğini vermeyerek malnutrisyona neden olmaktan, ayrıca kardiyak arrest saatini değiştirmekten Dr. İlker Gönen’in ihmali olduğu,
2. Apirasyondan sonra, bebeğin arrestine kadar olan süreyi atlayan ve dolayısıyla kardiyak arreste neden olmaktan bebeğe bakan hemşire’nin ihmali olduğu,
3. Entübasyon ve CPR (kardiyopulmoner canlandırma) görevini hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali olduğu, 4. Tüm bunlara izin verdiği için Bağcılar Medilife hastanesi yöneticileri’nin sorumluluklarını yerine getirmedikleri kanaatindeyiz.
Öykü Helvacı:
1. CPR (canlandırma) görevini hemşirelere bırakmaktan Dr. Dursun Eryılmaz’ın ihmali olduğu,
2. CPR’ı yanlış yönlendirmekten Dr. İlker Gönen’in ihmali olduğu,
3.Tüm bunlara izin verdiği için Bağcılar Medilife Hastanesi yöneticilerinin sorumlu olduğu tespit edildi.
Mive Serdarova:
1. Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır.
2. Yattığı süre boyunca enteral beslenmenin yanı sıra parenteral (yağ, protein ve vitaminler) beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan beslenme eksikliğinden sorumlu hekimin ihmali vardır.
3. Kalp hastasının cerrahi tedaviye gidene dek kullanılması gereken prostavazin isimli ilaç uygun şekil ve sürede kullanılmaması nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır.
4. Ciddi hipoalbuminemi ve anemi nedeniyle gereken tedavilerin verilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır.
5. Solunum cihazının destek parametrelerinin hastanı kan gazı değerlerine uygun olarak ayarlanmaması nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır. Sonuç olarak yenidoğan temel bakımının gerekleri yerine getirilmemiştir. Hasta ameliyat edilebileceği bir merkeze sevk edilmemiş ve hastayı hayatta tutan prostavazin isimli ilaç tedavisi kesilmesi ile hasta ihmallere bağlı olarak kaybedilmiştir.”
Melek Süleymanoğlu:
1. Kalp hastalığına cerrahi müdahale yapılabilecek merkeze sevk edilmemesi nedeniyle sorumlu hekim ihmali vardır.
2. Yattığı süre boyunca enteral beslenemeyen hastaya parenteral (yağ, protein ve vitaminler) beslenme verilmemesi nedeniyle oluşan beslenme eksikliğinden sorumlu hekimin ihmali vardır.
3. Geç sepsis (kanda enfeksiyon olması) nedeniyle zamanında antibiyotik değişikliği yapılmaması nedeniyle enfeksiyon çoklu organ yetmezliğine yol açmasından sorumlu hekimin ihmali vardır. Kalp hastalığı nedeniyle sevk edilmeyen, uygun beslenme sağlanmayan, uygun zamanda antibiyotik değişikliği yapılmayan hasta ciddi ihmallere bağlı olarak kaybedilmiştir.”
kerem muhammet tokluoğlu:
1. Hastaya uygun canlandırma tedavisi uygulanmaması nedeniyle sorumlu hekim, hemşire ve doktor İlker’in ihmali vardır.
2. Solunum cihazının destek ayarlarını yapmakta sorumlu hekimin yetersiz olduğu ve dolayısıyla ihmali olduğu anlaşılmıştır.
3. Hastaya surfaktan tedavisi verilmemesi nedeniyle sorumlu hekimin ihmali vardır.
Sena Bahadıroğlu:
Gereken tedavilerin hızlı bir şekilde uygulandığı görülmekle birlikte mekanik ventilasyonda kullanılan ayarların yetersiz olduğu saptanmıştır. Daha yüksek ortalama havayolu basıncı uygulanabilmesi için pip basıncı ve inspiryum süresinin daha yüksek ayarlanması ve hatta konvansiyonel mekanik ventilasyondan yüksek frekanslı osilatuvar ventilasyona geçilmesi akıllıca olurdu. Güncel yenidoğan mekanik ventilasyon uygulamasında hekimin bilgi eksikliği olduğu görülmektedir.
Mustafa Sezer:
1. Eksübasyona engel oluşturabilecek durumlar açısından ileri tetkik edilmeliydi.
2. Protein, lipid ve vitamin eksikliğine bağlı malnütrisyon gelişmiş. Hekim açık malpraktise neden olmuştur.
3. Akciğer grafileri, enfeksiyon ile ilişkilendirilmiş fakat Kan kültürleri ve septik taramalarında enfeksiyona işaret eden bulgu yok. Hekimin eksikliği vardır.”
Hayatını kaybetmeyen ama tedavi gören Asilhan Dağlı:
1. Yenidoğan yoğun bakımda 30 haftalık 1855 gr doğan bebeğe uygun total parenteral beslenme (bebeğe gereken enerji, protein, lipid) verilmemesi nedeniyle malnütrisyona (beslenme yetersizliği) neden olmuş. Ventilatör parametrelerinin uygun ayarlanmaması alkaloz ve hipokarbiye neden olarak beyin gelişimini olumsuz etkilemiştir. Dr. Fırat Sarı’nın bu hastayı takip etmek için gerekli neonatoloji bilgiye sahip olmadığı görülmüştür.
2. Alfamet, Coraspin ve Lustral ilaçları kullanan, preeklampsi tanısı olan 46 yaşındaki anneden 30 gebelik haftasında bir bebeğin doğumunun yenidoğan uzmanı olan bir yerde gerçekleştirmesi gerektiğinden, hastayı takip eden kadın doğum uzmanı sorumludur.
3. Serebral palsi tanısı ile yoğun bakım sürecinde yapılan uygulamalar yanında bu duruma neden olabilecek tüm faktörlerin araştırılması gerekmektedir.”
